一点设计思维挽救了成千上万小宝贝的生命

今日语音:


20170113设计

朋友和我讲的那个故事:两次都犯了同样的错误
2007年11月,一对双胞胎新生儿就差一点儿因此毙命。这对双胞胎,一个叫托马斯·布恩,另一个叫格雷斯·奎德,他们出生在那一年的11月8号,是一对早产儿。出生几天后,父母(演员丹尼斯·奎德和他的妻子金伯利)带着他们离开医院回到家中。但是,很快这对双胞胎就受到了感染。11月17号,儿科医生告诉奎德夫妇,让他们赶快把孩子送往洛杉矶的雪松西奈医疗中心(Cedars–Sinai)。接下来的事故就是在这儿发生的。

第二天,也就是11月18号,这对双胞胎两次被过量注射了一种血液化稠剂——肝磷脂,这种药物经常被用来给患儿治疗血液栓塞等症状。在当天上午的11∶30和下午5∶30,该医院的护士两次把每毫升一万单位浓度的肝磷脂,误当做每毫升十个单位浓度的肝磷脂,给孩子进行了注射。这样的错误是怎么发生的呢——而且还是两次?一个很简单的答案就是“人为的操作失误”。没错,雪松西奈医疗中心承认,除了其他原因之外,工作人员没有仔细检查注射药物的标签,犯了一个“本来可以避免的错误”。

不过,这个问题更确切的答案应该是:包装肝磷脂的瓶管没有给出明确的约束。十个单位浓度的包装和一万个单位浓度的包装很容易被相互混淆;两种包装的大小和形状都完全一样,而且用的都是蓝色标签——尽管一个标签的蓝色更深,另一个标签的蓝色更浅一些。这两种药剂不仅仅存在被误用的可能性,而且它们容易被误用已经是众所周知的事情了。在2001-2006年期间,已经有16000起类似的误用剂量的事故发生。2006年,在印第安纳波利斯医护中心,有3名婴儿就是因为注射了过量的肝磷脂死亡。在该事件发生之后,生产该种肝磷脂的巴克斯特医疗用品公司特意发出了一项警告。警告声称:“有两项肝磷脂产品,涉及对生命健康造成威胁。”

巴克斯特医疗用品公司最终改变了产品标签的颜色,把剂量更大的标签的颜色从原来的蓝色变成了红色。不过,这项改变是在2007年10月份做出的——正好是在奎德的孩子被过量注射该药剂的前一个月。然而,在做出标签颜色的变更后,该公司并没有召回自己原来售出的产品,其中就包括雪松西奈医疗中心误用的那两瓶。过量注射使得这对双胞胎的血液过于稀薄而无法凝结。后来,这两个孩子使用了其他的药物才缓和并调整了肝磷脂稀释血液的后果,恢复了正常的凝血功能。经过11天的悉心治疗,这对双胞胎终于出院了,他们的身体看起来得到了完全康复。

本文内容摘自《错觉:为什么我们视而不见、转身就忘或自命不凡?》


砖家曰

两次都犯了同样的错误(差点害死了双胞胎),我们的第一反应肯定是那么护士太不负责了。

但,5年间有16000起类似的误用剂量的事故发生,你又会怎么想?

这个问题更确切的人为失误原因是:两种剂量的包装很容易被相互混淆,两种包装的大小和形状都完全一样,而且用的都是蓝色标签。

最终的解决方案:巴克斯特医疗用品公司最终改变了产品标签的颜色,把剂量更大的标签的颜色从原来的蓝色变成了红色。

就这么简单,人为失误的因素被大幅降低了。

安全人,是不是应该学点设计思维啊?


↓↓↓戳下方图片,马上应用设计思维搞定安全生产↓↓↓

安全文化升级

安全来了

安全来了 at anquanlaile.com
与世界分享EHS知识、经验和见解,搭建互动的交流平台、提供有效的工作工具、展现现代EHS人的风采。让您站在巨人的肩膀上,成为一名优秀的EHS人。

Latest posts by 安全来了 (see all)

转载请注明:安全来了 » 一点设计思维挽救了成千上万小宝贝的生命

赞 (0)

评论 0

  • 昵称 (必填)
  • 邮箱 (必填)
  • 网址